È partita la cosiddetta Fase 2, è aumentata un po’ la possibilità di movimento delle persone. Soprattutto sono ripartite le attività delle aziende (anche se una parte consistente, soprattutto al nord, non aveva mai cessato il lavoro). Accanto alle preoccupazioni per i luoghi di lavoro (rammentiamo che la norma prevede che i lavoratori possono interrompere il lavoro se non ci sono le condizioni base di protezione) e per l’incremento degli spostamenti delle persone, è importante come il servizio sanitario tiene sotto controllo la diffusione dei contagi e come interviene prontamente dopo il caso per bloccare eventuali focolai.
Non dobbiamo tuttavia dimenticare che, anche nella Fase 2, per tante persone in condizioni più disagiate la diseguaglianza si aggraverà. In particolare per quelle famiglie che già vivevano in condizione di povertà, per chi aveva un lavoro precario o era addirittura disoccupato il ‘rischio’ potrà essere maggiore. Gli interventi di sostegno sociale saranno ancora più necessari.
Seppure la diffusione del virus sia rallentata ed il numero di soggetti assistiti a livello ospedaliero sia molto decresciuto, è pur vero che ci troviamo davanti a numeri di nuovi casi ancora significativamente alti. L’origine prima di questo evento è l’alto numero di soggetti asintomatici o paucisintomatici che vivono all’interno di nuclei familiari confinati. L’allentamento delle disposizioni di distanziamento fisico tra le persone creerà, gioco forza, le condizioni per una maggiore circolazione del virus. I dati ufficiali, anche nella nostra zona ex ASL 11 (ad oggi 30 morti e 380 contagiati) non sono molto indicativi della realtà ‘vera’ della diffusione del virus. Come a livello nazionale - che nella popolazione la quantità di persone che hanno avuto contato con il virus è ben più grande dei casi conosciuti.
Nella prima fase di questa nostra tragica esperienza, l’attenzione è stata presa molto dagli ospedali e dai reparti di terapia intensiva. Ora il ‘gioco’ principale deve essere invece sul territorio. Oltre alla preoccupazione circa la possibilità di svolgere una consistente attività di controllo sui luoghi di lavoro (per via della scarsa quantità di operatori addetti), il punto più critico è assicurare un sistema di individuazione dei casi che sia ben efficace. Su questo punto, in base alle informazioni raccolte, abbiamo motivo di ritenere che le ASL continuino a impegnare le loro energie sulla organizzazione ospedaliera e che non sia stata messa in campo una precisa strategia di intervento nel territorio e questo non può non preoccupare.
Qualcuno ha scritto: “abbiamo costruito i nostri sistemi sanitari come se fossero un corpo dei vigili del fuoco, con i medici diventati salvatori”. E invece, diversamente da un certo senso comune, “la tutela della salute della popolazione non passa dalla gestione dei momenti di patologia acuta o dall'alta tecnologia ma soprattutto dalla organizzazione della medicina primaria, quella che s’interessa delle persone per tutta la vita, la branca della medicina che nel complesso ha gli effetti maggiori, perché riduce la mortalità, migliora la salute generale e contiene i costi della sanità”. Invece, la sanità territoriale, la medicina di gruppo con la ‘sanità di iniziativa’, non è stata adeguatamente sviluppata in tanti territori. È questo un sistema fondamentale che è capace di erogare molto più della prestazione di un singolo sanitario che supera definitivamente il “medico della mutua”, come negli anni Sessanta, che aspetta e prescrive nel suo piccolo ufficio.
La Toscana ha certamente retto l’urto del coronavirus meglio delle regioni del nord e a ciò ha contribuito anche il fatto che i servizi territoriali (medici medicina generale, case della salute, prevenzione) siano meno disastrati che in Lombardia, dove la spinta ospedalocentrica e privatistica ha raggiunto livelli di grande “eccellenza”.
I Dipartimenti della Prevenzione (dove al loro interno c’è il settore dell’Igiene Pubblica, fondamentale in questa fase) sono stati progressivamente depauperati di risorse di personale ed anche molto marginalizzati nella partecipazione alla scelta delle strategie. Invece sappiamo bene che gli strumenti a disposizione della Prevenzione sono strumenti indispensabili per affrontare le epidemie.
L’inchiesta epidemiologica è da sempre la misura fondamentale per la prevenzione e il controllo delle malattie infettive. La diagnosi di un “caso” comporta una serie ben nota di interventi:
- la ricerca della fonte d’infezione e l’identificazione di altri soggetti che contemporaneamente potrebbero essere stati esposti al rischio;
- l’identificazione dei conviventi e dei contatti ovvero i soggetti che hanno avuto rapporti con il malato tali da consentire il contagio;
- la sorveglianza attiva sui questi soggetti che può comportare, a seconda delle infezioni, l’accertamento diagnostico, l’isolamento (per il quale vanno predisposte idonee strutture di quarantena, le abbiamo?), il follow up.
Insomma: l’abc dell’igiene e della medicina preventiva.
Per fare tutto questo potranno aiutare le cosiddette App, ma la base necessaria fondamentale è il lavoro ‘fisico’ degli operatori sanitari del territorio. Sono sufficienti quelli attuali nella zona empolese-valdelsa-valdarno? E, se no, quali sono i programmi e i tempi di acquisizione di ulteriori operatori? A che punto l’arrivo di nuove risorse di personale preannunciate dal livello regionale?
Altro punto critico è la difficoltà che molti ci segnalano di fare tempestivamente i ‘tamponi’ per la diagnosi individuale di infezione (ricerca diretta di parti del virus sulle mucose). Anche su questo vorremmo qualche parola di chiarimento. La ASL Centro (ma non le altre) ha acquistato da un grande laboratorio privato una quantità di questi esami, per il costo di diversi milioni. Si considera a tempo questo appalto? Speriamo di sì, perché essendo questo un esame fondamentale deve essere assicurato all’interno dei laboratori pubblici, con il massimo di disponibilità per un tempo ancora piuttosto lungo.
Più particolarmente chiediamo: quale sia la causa di tanta lentezza nell’eseguire questi esami diagnostici e come si intenda ovviare; se vi sia carenza di reagenti, di personale, ecc. E ancora: quali sono i percorsi che per ogni diversa condizione o categoria di persone si mettono in atto e con quali tempi per l’effettuazione degli stessi?
E, ancora su questo tema degli accertamenti di laboratorio, c’è il caso dei test cosiddetti sierologici, quelli che ricercano la presenza di anticorpi ‘contro’ il virus (meglio il tipo di test sul sangue che quello rapido, la soprannominata ‘saponetta’, risulterebbe avere ancora meno capacità di ‘dire il vero’). Questi esami sierologici hanno senso, date ancora le troppe incertezze sul rapporto tra gli anticorpi trovati e la fase della malattia, solo per indagini di popolazione per conoscere la diffusione del virus. E infatti il governo ha acquisito con una gara nazionale con la quale ha richiesto il prodotto con il massimo di validità (capacitò di ‘prendere’ tutti i positivi ‘veri’ e capacità di individuare tutti i negativi ‘veri’) per svolgere tale indagine a campioni di popolazione.
Di quelli acquistati tempo fa dalla Regione non abbiamo notizia sulle loro caratteristiche, ma vorremmo conoscere, con la partenza della indagine nazionale, come la situazione toscana si rapporta con questa. Oltretutto abbiamo notizia che alcuni grandi laboratori privati mandano offerte di vendita di questi esami ad aziende, nonostante che anche il presidente Rossi, giustamente, avesse stigmatizzato l’inutilità ed il danno di piazzare questi accertamenti senza un programma organico di studio ‘di popolazione’. Anche su questo vorremmo conoscere meglio il ‘senso’ della strategia scelta dalla Toscana.
Un’altra involuzione degli ultimi tempi è stata anche che la capacità di studio epidemiologico dei dati e la disponibilità di operatori specializzati nella loro composizione e interpretazione è di molto scemata nei territori. Invece noi pensiamo che siano utili maggiori dettagli sull’andamento delle malattie nel territorio specifico. A che categorie appartengono le persone colpite, che rapporto con il lavoro, con le Residenze ecc.
E infine vogliamo sottolineare che anche informare adeguatamente i cittadini fa parte della gestione di una epidemia. Mentre invece la ASL Centro – almeno da quello che abbiamo visto nel nostro territorio - non ha dato grandi segni. Su questo piano abbiamo visto la presenza della Sindaca di Empoli - e di altri - che ha accompagnato con impegno tutta questa fase. Abbiamo già avuto modo di dire che il ruolo dei comuni, soprattutto per quanto riguarda i servizi territoriali, ha sofferto con la scelta delle megaASL, soprattutto perché la catena di comando si è allontanata dal territorio (e perché, questa scelta, si è ‘accompagnata’ ad un lungo periodo di tagli al servizio sanitario pubblico che ha investito il nostro paese).
Un famoso epidemiologo (Vespignani) ha ben indicato la strategia per questa fase, la strategia delle 3 T: “testare”, “tracciare” e “trattare”. Ed ha anche preparato le ‘domande di verifica’ della preparazione di un territorio: “hai l’ospedale Covid e l’albergo dedicato? Hai già l’esercito dei tracciatori? Hai test e tamponi? Hai regole chiare e intellegibili per chi torna al lavoro? Hai le terapie intensive pronte? Hai modo di avere dati costantemente aggiornati su casi e decessi? Se non sei preparato devi sapere che stai correndo un rischio grave”.
Dobbiamo concentrarci sul territorio locale, perché come ha sottolineato anche il responsabile del gruppo di esperti per il governo che dovrebbe definire linee per la ripresa e l’assetto futuro del sistema socio economico (Colau), per la Fase 2 «l’approccio ... dovrà essere … microgeografico: occorre intervenire il più in fretta possibile, nella zona più piccola possibile…».
Pensiamo che l’impegno forte dei Sindaci e dei Comuni sia fondamentale per perseguire queste ‘3 T’ proprio a livello di aree territoriali omogenee e individuare le debolezze per superarle, prima di tutto attraverso il reperimento delle risorse necessarie. Un auspicio: che questa esperienza non ci debba far dimenticare i limiti che il nostro sistema sanitario aveva già ‘prima’ e il bisogno di un profondo cambiamento strutturale; un cambiamento in cui le comunità siano protagoniste delle politiche di prevenzione.
Mauro Valiani e Enrico Roccato