Svolta nel nuovo protocollo ictus di Asl TC: più pazienti potranno essere curati in urgenza

L’ultimo documento risaliva al 2017. Il nuovo protocollo prodotto dalla Asl Toscana centro aggiorna il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per l’ictus ischemico, rappresentando per tutti e otto gli ospedali Stroke della Asl Toscana centro che fanno parte della Rete Ictus regionale, il riferimento scientifico ed organizzativo, nonché l’esito finale di un percorso significativo che, negli anni, ha portato ad un innalzamento della qualità. Stiamo parlando di una patologia tempo-dipendente, che in Italia costituisce la prima causa di invalidità, con circa 90 mila ricoveri l’anno e che è terza causa di morte e prima causa di invalidità nel mondo.

Quando nel 2016 nasceva la rete ictus della Asl Toscana centro, denominata Stroke System, in concomitanza, veniva creato il primo percorso clinico assistenziale della Area Vasta Centro (Asl Toscana centro e AOU Careggi). Oggi il percorso è definito dal nuovo documento aziendale, in cui tutte le fasi della cura dell’ictus sono condivise, oltre che con gli ospedali della Asl Toscana centro anche con il 118 e con l’Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, per gli interventi che, operando da dentro l’arteria, vanno a ricanalizzazione il vaso occluso.

Recentemente tutta la rete degli ospedali ha iniziato ad utilizzare il tenecteplase, che rappresenta il più recente farmaco introdotto nel trattamento acuto dell’ictus.

È anche importante sottolineare che il numero totale dei trattamenti nel corso degli anni è aumentato in modo considerevole, ponendosi tra i migliori a livello nazionale.

Se consideriamo il totale dei pazienti trattati nell’area vasta centro nel 2023, vediamo come il 28 % dei pazienti con ictus riceve un intervento di rivascolarizzazione della fase acuta. È un risultato ottimo se pensiamo che il tasso di trattamento ha superato largamente l’obiettivo europeo del 15% (Action Plan for Stroke in Europe 2018-2030) e se consideriamo che nel 2015, quando lo Stroke System non esisteva, la percentuale dei trattati arrivava al 6%.

Anche i dati sulla mortalità a 30 giorni pari a 8,43 evidenziano che siamo sotto la media nazionale di 9,16.

In questi ultimi mesi, inoltre, la Asl Toscana Centro ha operato un imponente aggiornamento delle tecniche neuroradiologiche collegate al percorso diagnostico per l’ictus ischemico, allineandosi alle linee guida nazionali e internazionali come previsto dalle linee di indirizzo regionali. Con il recente aggiornamento del percorso l’Azienda ha adeguato, e in buona parte sostituito, tutte le TC degli otto ospedali dello Stroke System aziendale, che fanno parte della Rete Ictus regionale. Con l’adozione di un neuroimaging avanzato, reso possibile dai finanziamenti stanziati dalla Regione e in parte dal PNRR, la Toscana centro è ora una fra le poche aree in cui è presente una rete ictus organizzata nello stesso modo: negli 8 ospedali della rete, cioè - Santo Stefano di Prato, San Giuseppe di Empoli, Santa Maria Nuova, Santa Maria Annunziata, San Giovanni di Dio di Firenze, San Jacopo di Pistoia, S.S. Cosma e Damiano di Pescia e l'Ospedale del Mugello - i radiologi, i tecnici di radiologia e gli infermieri garantiscono omogeneità della diagnostica radiologica e della ricaduta terapeutica, dando la stessa possibilità a tutti pazienti colpiti da ictus.

Per raggiungere questo risultato, l’Azienda sanitaria ha investito anche nella formazione, con un ingente intervento che ha coinvolto negli 8 gli ospedali della rete, 150 radiologi, oltre a tecnici di radiologia, infermieri e clinici. Grazie a protocolli condivisi e standardizzati, il percorso di formazione ha consentito di poter eliminare ogni possibile differenza fra un paziente con ictus che si presenta in un ospedale aziendale decentrato o in un presidio ospedaliero di città. All’aggiornamento delle TC e alla formazione, si è aggiunto il lavoro di questi ultimi anni sulla gestione preospedaliera tramite prenotifica di allerta del 118 all’ospedale, così da minimizzare il cosiddetto “ritardo evitabile”.

Una svolta su più fronti, quindi, per la quale resta saldo il principio cardine delle politiche nazionali e internazionali per la cura dell’ictus che trattare il paziente rapidamente vuol dire salvare vite umane e soprattutto ridurre la disabilità.

L’importante riorganizzazione aziendale, che ha portato all’aggiornamento dell’intero percorso dell’ictus ischemico, è stata approvata dai Direttori dei Dipartimenti della Asl Toscana centro coinvolti.

Il coordinamento è stato curato dal Direttore del Dipartimento delle Specialistiche Mediche, Pasquale Palumbo, che insieme a Elettra Pellegrino, sono i referenti aziendali di questa rete tempo dipendente. Per le verifiche di processo sono stati coinvolti il Coordinatore Stroke System aziendale, Gino Volpi e la responsabile dell’Unità Ictus del Santo Stefano di Prato, Alba Caruso; il percorso implementato, nel corso degli anni, e la sua revisione, si sono resi possibili anche grazie all’indispensabile e preziosa partecipazione e collaborazione dei Direttori dei Dipartimenti: Infermieristico, Paolo Zoppi, Tecnico Sanitario, Sandra Moretti, Medicina Interna e Multidimensionale, Enrico Benvenuti, Diagnostica per Immagini, Maurizio Bartolucci, Emergenza Urgenza, Simone Magazzini.

“Questo documento – dichiara Pasquale Palumbo - è l’esito finale di un significativo innalzamento della qualità nello scambio di conoscenze cliniche e nei parametri di intervento su una patologia tempo-dipendente che in Italia costituisce la prima causa di invalidità. A livello aziendale è stato un lavoro multidisciplinare e multiprofessionale in cui sono state impegnate più discipline e professionalità come richiede la gestione di un evento in cui ogni minuto può fare la differenza. Il coordinamento integrato di competenze diverse lungo l’intero percorso di cura è molto articolato: comincia dalla prevenzione primaria, prosegue nella fase acuta con 118, Pronto Soccorso e Stroke Unit e termina nella riabilitazione e nella prevenzione secondaria”.

UN NUOVO PERCORSO, TRE AZIONI CARDINE

Analizziamo le tre azioni cardine che hanno portato in questi mesi alla definizione del nuovo percorso per l’ictus ischemico valido per tutti e otto gli ospedali Stroke aziendali:

· Neuroimaging avanzato grazie ad attrezzature sofisticate

· Ingente formazione dei radiologi dell’Azienda

· Prenotifica del 118 all’ospedale e inizio trattamento in sala TC

Il Neuroimaging avanzato -

Tutti e otto gli ospedali aziendali della rete sono stati dotati di sistemi di neuroimaging avanzato. Ciò significa che le radiologie dei rispettivi Pronto Soccorso sono oggi in grado di eseguire in urgenza la TC perfusionale, una tecnica neuroradiologica evoluta che permette di valutare con maggiore accuratezza la presenza di tessuto cerebrale recuperabile. Questo approccio consente in casi selezionati di ampliare la cosiddetta finestra terapeutica, cioè l’intervallo di tempo entro il quale è possibile trattare efficacemente un paziente dopo l’insorgenza dell’ictus. Per la trombolisi, che consiste nella somministrazione endovenosa di un farmaco in grado di sciogliere il trombo, il limite temporale può essere esteso dalle tradizionali 4 ore e mezza fino a 9 ore e in futuro anche oltre, e può essere effettuata in molti casi anche quando l’orario di insorgenza non è noto, come nell’ictus al risveglio.

Per la trombectomia meccanica, un intervento endovascolare che rimuove il trombo tramite un catetere inserito in un’arteria periferica e guidato fino al punto dell’occlusione, la finestra può arrivare, in pazienti selezionati, fino a 24 ore. In altre parole, esistono pazienti per i quali un trattamento può risultare efficace anche a distanza di un giorno dall’evento ischemico.

“Disporre di imaging avanzato in tutti e otto gli ospedali aumenta in modo significativo le chance di trattamento dei pazienti in emergenza-urgenza – sottolinea il Direttore del Dipartimento d i Diagnostica per Immagini, Maurizio Bartolucci, che ha seguito tutto il processo legato all’implementazione delle nuove tecnologie e all’aggiornamento del percorso diagnostico negli otto ospedali – Tecnologie più evolute permettono non solo di trattare di più, ma anche di migliorare l’efficacia dei trattamenti”.

L’impiego di questo tipo di imaging permette, quindi, di ampliare la finestra di trattamento rispetto ai sistemi diagnostici di base, offrendo a un numero maggiore di pazienti la possibilità di accedere alle terapie più appropriate. La disponibilità di un imaging avanzato si traduce così, in un aumento dei pazienti eleggibili al trattamento, in una maggiore probabilità di preservare tessuto cerebrale vitale e di aumentare il numero di persone sottratte alla disabilità. Quantomeno nel riuscire a ridurla.

“Le ricadute sono state fin da subito molto positive, sia sulla tempestività diagnostica sia sulla qualità complessiva del percorso assistenziale del paziente con ictus ischemico – sottolinea Angela Konze, direttore della SOSD di Neuroradiologia e della SOC Radiologia del presidio ospedaliero di Santa Maria Nuova, da anni impegnata a raggiungere e a diffondere l’eccellenza nella cura dell’ictus – La TC perfusionale consente di individuare il tessuto cerebrale potenzialmente recuperabile”.

Il software di intelligenza artificiale dedicato, utilizzato da anni per la valutazione dei segni precoci di ischemia nelle immagini TC e già determinante nel rivoluzionare il percorso assistenziale, dal 2023 consente anche il miglioramento del percorso di trasferimento secondario: permette di condividere in tempo reale le immagini TC anche su dispositivi mobili, accelerando ulteriormente il percorso organizzativo tra ospedale spoke della Asl Toscana centro e l’hub di Careggi.

“Grazie all’integrazione tra TC perfusionale e software per la condivisione delle immagini - conclude Konze - si riducono significativamente i tempi del cosiddetto trasferimento secondario, ad esempio, da uno dei nostri ospedali alla neuroradiologia interventistica di Careggi. Il paziente, una volta giunto a Careggi, viene accompagnato direttamente in sala angiografica senza perdite di tempo, poiché tutte le informazioni cliniche e diagnostiche sono già state condivise”.

La Formazione di radiologi, tecnici di radiologia, infermieri e clinici -

Sono circa 3000 i casi di ictus ischemico all’anno registrati dalla rete stroke aziendale. Un numero di casi importante anche all’interno della Asl Toscana centro. Nell’ ottobre 2024 è cominciato in Azienda un’operazione di formazione specifica del personale delle radiologie degli 8 ospedali che ha coinvolto circa 150 radiologi, oltre a tecnici di radiologia e infermieri. L’intero intervento formativo è stato curato da Angela Konze in collaborazione con il Dipartimento di Diagnostica per Immagini, del Dipartimento delle Professioni Tecnico Sanitarie diretto da Sandra Moretti e tutti i dipartimenti coinvolti nel percorso ictus. Da maggio 2025 tutti i Medici Radiologi, già impegnati nell’attività diagnostica complessa sui pazienti afferenti al Pronto Soccorso e i tecnici di radiologia che sono stati formati, gestiscono con competenza e autonomia le TC perfusionali, garantendo con protocolli standardizzati un utilizzo appropriato e uniforme della metodica in tutti e 8 gli ospedali Stroke dell’Azienda dotati di imaging avanzato.

Prenotifica di allerta del 118 all’ospedale –

Da circa 4 anni le Centrali Operative 118, coordinate dal Direttore, Andrea Nicolini, hanno ottimizzato le procedure di allerta e di presa in carico dei pazienti colpiti da ictus. Per consentire un'attivazione precoce della fase intraospedaliera del percorso ictus, dopo il sospetto che il paziente sia vittima di un deficit neurologico acuto, la centrale operativa 118 allerta il triage dell'ospedale di destinazione per attivare il personale della sala rossa del pronto soccorso e il neurologo di guardia, in modo che al suo arrivo in ospedale il paziente abbia una via preferenziale e trovi la sala TC del Pronto Soccorso libera per eseguire in tempi rapidi l'esame diagnostico. Grazie a questo sistema, il cosiddetto sistema di prenotifica, vengono risparmiati minuti preziosi: secondo la letteratura scientifica internazionale i minuti risparmiati sono fra i 10 e i 15 ma nelle nostre centrali 118, che attuano il sistema da qualche anno, si arriva anche a 20 minuti. Successivamente con il trattamento che può iniziare direttamente in sala TC, i minuti risparmiati sono circa 18. In totale, da quando il paziente entra in ospedale a quando viene trattato con trombolisi, sono stati risparmiati tra i 30 e i 40 minuti circa.

“Con la prenotifica – spiega Mario Rugna, Direttore Percorsi Formativi Emergenza Sanitaria Territoriale 118 – comunichiamo all’ospedale anche un numero di contatto dei familiari della persona colpita da ictus. L’ospedale stesso potrà ricontattare telefonicamente e acquisire dalle familiari informazioni importanti che potranno aumentare la qualità del trattamento. Il nostro è un sistema d'emergenza sanitaria complessivamente evoluto, che si avvale di una estesa rete territoriale di mezzi sanitari e di stroke team intraospedalieri e che oggi, anche grazie ad un sistema di comunicazione molto avanzato tra territorio ed ospedale, permette risultati clinici d'eccellenza nel trattamento dell'ictus”.

Fonte: Azienda Usl Toscana Centro - Ufficio stampa